Виды кожных швов в хирургии. Виды и техника наложения кожных швов

а) Одиночный шов . Для многих пациентов кожный шов - это фирменный знак . Принцип, лежащий в основе всех кожных швов, заключается в достижении заживления первичным натяжением и с минимальным рубцом. Предпосылкой к этому является точное сопоставление краев кожи и подкожной ткани без натяжения.

Края кожи должны хорошо кровоснабжаться; следует избегать формирования полостей и карманов. Общее правило гласит, что расстояние между швами должно соответствовать ширине захвата ткани в шов (то есть, расстояние между швами и ширина шва должны образовывать квадрат). Одиночные швы используются чаще всего, и это наиболее простой из всех способов соединения тканей нитью. Нить последовательно проводится сквозь края раны, удерживаемые пинцетом.

Для этого иглу проводят перпендикулярно через кожу и косо через подкожную клетчатку. Расстояние от вкола до края раны и глубина стежка должны быть одинаковы с обеих сторон раны. Нити следует завязывать с небольшим натяжением, чтобы избежать ишемии тканей (ткани под швом не должны побледнеть).

б) Непрерывный шов . Непрерывный шов экономит время, но технически сложнее, потому что он предполагает хорошее сопоставление краев раны и проведение нити ассистентом. Непрерывный шов можно наложить как простой шов Киршнера (а) или как «морской» шов с нахлестом (б).

в) . Матрацный шов дает превосходное сопоставление краев раны.

В вертикальном матрацном шве по Донати нить видна с обеих сторон раны. Однако наилучшее сопоставление достигается только тогда, когда ширина и глубина прямого и обратного стежка абсолютно симметричны, и если все четыре точки вкола и выкола лежат на одной прямой линии, перпендикулярной ране. Чем ближе к поверхности кожи проведен обратный стежок, тем лучше закрытие раны.

г) . При этой модификации матрацного шва нить видна только с одной стороны раны. С другой стороны нить захватывает подкожный слой и часть кожи. Таким образом, для достижения хорошего косметического результата необходимы те же условия, что и при шве по Донати. Однако снять этот шов труднее, особенно, если места вкола и выкола расположены достаточно близко друг к другу, и нить завязана слишком туго.

д) Непрерывный подкожный шов . При непрерывном подкожном шве нить выходит на кожу только в начале и в конце раны. Шов полностью проходит в коже и дает прекрасное сопоставление путем точного стыкующего хода нити через оба края раны. На каждом конце раны нить фиксируется пластиковой клипсой.

Видео урок наложения матрацного шва

е) Отдельные подкожные швы . Отдельные подкожные швы нитью из PGA 5-0 или 6-0 дают хорошее сопоставление кожи, особенно у детей. Снятие швов не требуется. Однако рекомендуется разгрузка этих швов от какого-либо натяжения раны с помощью дополнительного наложения хирургических самоклеющихся лент.

ж) Хирургические самоклеющиеся ленты (Steri-Strips ). Современные хирургические ленты способны сопоставлять края раны и удерживать их вместе без натяжения. Они редко показаны в качестве самостоятельного средства закрытия раны, так как легко отклеиваются при промокании. Чаще всего они используются как дополнительная мера при поверхностных ранах.

з) . Для удаления швов нить слегка приподнимается зажимом, перерезается близко к коже с одной стороны, а затем извлекается. Это предотвращает протаскивание загрязненной внешней части нити через ее подкожный канал. Лучшее время для снятия швов определяется состоянием раны, а также местом наложения шва.

Кожные швы на лице и шее можно снимать на 5 день, тогда как кожные швы в других областях тела следует оставлять на месте от 6 до 14 дней, в зависимости от их локализации.

и) . Самый быстрый путь закрытия раны заключается в использовании автоматического скобочного устройства, которое внедряет и изгибает квадратные металлические скобки в краях раны. Края раны должны симметрично захватываться зажимами с зубцами и слегка выворачиваться в момент наложения скобки. Наложение такого шва требует хорошего взаимодействия хирурга и ассистента.

к) Снятие скобок . Скобки извлекаются соответствующими специальными щипцами, которые изгибают закрытые скобки в форме буквы М, в результате чего их подкожные части освобождают рубец.

Косметический шов после операции позволяет максимально замаскировать след от хирургического вмешательства. Но почему иногда на прооперированном участке остается грубый рубец в виде рыбьего скелета или просто неаккуратной неровной линии? Дело в том, что косметический шов можно накладывать не всегда ввиду особенностей проведенной операции (место разреза, степень тяжести раны). Поэтому иногда маскировать хирургические швы приходится с помощью дополнительных косметологических процедур.

Шовные материалы для косметического шва

Требования к хирургическим швам формировались в течение всего процесса развития операционного дела. Изначально они должны были быть просто прочными, чтобы исключить риск расхождения раны и попадания внутрь инфекции. Затем стали придавать значение и внешнему виду, особенно на видимых участках тела (лицо, шея). Постепенно стали появляться не только различные типы хирургических швов, но и шовные материалы, а также иглы, от которых тоже зависит заметность будущего рубца.

Кстати! Косметический шов отличается от обычного хирургического именно своим внешним видом. Он почти незаметен и представляет собой тончайшую линию, идущую по естественным очертаниям (иногда он напоминает морщинку или складку, например, на шее или в нижней части живота).

Особую популярность сегодня приобрели саморассасывающиеся нитки, которые не требуют снятия. Они имеют органическую природу, поэтому со временем после зашивания просто исчезают под воздействием биологических жидкостей (кровь, лимфа) и ферментов, в частности, белков. Такие нити часто используются в стоматологии, чтобы врач, снимая швы, лишний раз не тревожил нежные ткани десен.

Косметические саморассасывающиеся швы часто накладываются с использованием шовного материала под наименованием МедПГА. Последние три буквы означают, что нити изготовлены на основе полигидроксиацетиловой кислоты.

Изначально такая нить очень прочная и позволяет крепко сшить края кожи. На 20-й день от ее прочности остается примерно 50%, но этого достаточно для удерживания уже сросшейся раны. Полностью МедПГА рассасывается через 60-90 дней.

Также существует еще три вида саморассасывающихся хирургических нитей, используемых для наложения косметических швов.

1. Кетгут. Время рассасывания составляет от 1 до 4 месяцев в зависимости от диаметра нити и прооперированного участка.
2. Лавсан. Рассасывается быстрее, чем кетгут: от 12 до 50 дней.
3. Викрил. Аналог кетгута. Викриловый шов рассасывается, в среднем, за 70-80 дней.

Виды швов в хирургии

Из всех хирургических швов только некоторые относятся к косметическим. И не всегда врач имеет возможность наложить именно их. Ведь эластичность кожи и ее поверхностное натяжение зависит от оперируемого участка и глубины раны.

При оценивании раны хирург сначала пытается определить, подойдет ли сюда косметический шов. Причем неважно, на каком участке тела делается операция, и какого пола пациент. И поговорка «шрамы украшают мужчин» здесь неуместна, потому что врач всегда старается минимизировать заметность рубца.

Поэтому обычные хирургические швы используются только в крайних случаях, когда нецелесообразно рисковать эстетикой из-за сложной или глубокой раны. Также в зависимости от ситуации хирург выбирает, какие использовать шовные материалы, т.е. будут ли это саморассасывающиеся швы, либо через какое-то время их придется снимать.

Если бы после кесарева на животе не оставался рубец, то, наверное, большее количество женщин предпочло бы этот способ родоразрешения. Ведь многих пугает не сам факт полостной операции (а по сути это она и есть), а именно наличие некрасивого шрама на животе. К тому же часто мамами становятся совсем молодые девушки, которые не хотят терять свою привлекательность из-за огромного рубца.

Косметический шов после кесарева сечения не будет особо заметен, если выполнялась плановая операция с поперечным разрезом в зоне лобка. Ввиду анатомических особенностей швы будут накладываться непрерывно, и они быстро заживут. Оставшийся тонкий рубец будет проходить по нижней складке живота, т.е. по линии нижнего белья.

Кстати! Если место разреза после кесарева сечения болит, следует обратиться к врачу. Нужно сначала выяснить точную причину боли (инфекция, спазм, спровоцированная операцией грыжа), а не принимать обезболивающие без назначения, как это часто делают мамочки.

При экстренном кесаревом сечении врачи иногда вынуждены делать вертикальный разрез от пупка к лобку. Шрам будет заметен по двум причинам. Во-первых, из-за местоположения, во-вторых, из-за особенностей технологии сшивания. Получившиеся узелки впоследствии уплотнятся, и рубец будет не только широким, но и выпуклым. Устранить подобный дефект поможет пластика шва после кесарева сечения.

Можно ли самостоятельно снимать швы

Врачи обычно запрещают как-либо воздействовать на шов, но пациенты все равно иногда выдергивают торчащие нитки. Если они остались после снятия шва врачом, то, как правило, ничего страшного не происходит. Но если это саморассасывающиеся нити, то лучше ничего не предпринимать, а дождаться, пока они растворятся естественным образом.

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

Кожный шов

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности.

Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти).

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца.

Шов апоневроза

В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил.

Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан.

Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж.

Кишечный шов

Притом, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва, особенно однорядный непрерывный шов. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе.

Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

Шов печени

В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Сосудистый шов

Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывании нити.

Шов сухожилия

При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для закрытия операционных ран. Внутрикожно, непрерывно накладывают шов. Производят через каждые 3-9 см выкол иглы с нитью и завязывают ее с образованием накожно скользящей петли. Для чего наматывают свободный конец нити на иглодержатель. Делают 2-3 оборота вокруг иглодержателя. Затем захватывают нить на выходе из кожи губками иглодержателя. Протягивают захваченную нить через петли на иглодержателе. После чего затягивают нить до образования скользящей петли на коже. Способ позволяет глубоко зондировать рану на любом ее участке, раздельно удалять нить шва на изолированном участке раневого канала. 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 3 ил.

Изобретение относится к хирургии, может быть использовано для закрытия любых операционных ран.

Существуют способы закрытия операционных ран заключающиеся в наложении непрерывного шва на кожу. Наиболее близким аналогом - прототипом является закрытие операционных ран путем наложения внутрикожного шва по Холстеду (Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран. 2-ое. Изд. Академия Киадо - Будапешт, 1977. Буянов В.М., Егиев В.И., Удогов О.А. Хирургический шов. Рапид - Принт, 1993).

Недостатками шва по Холстеду являются:

Невозможность удаления участка шва в случае необходимости эвакуации гематомы или раневого экссудата;

Разрезание нити на одном из участков и разведение краев раны приводит к несостоятельности всего комплекса нить - операционная рана, что приводит к заживлению раны вторичным натяжением;

На ранах сложной конфигурации на протяжении одного, двух поворотов операционной раны происходит обрыв нити при ее удалении;

Раздельное ушивание каждого из участков операционной раны ведет к значительному увеличению времени оперативного пособия.

Задача - возможность глубокого зондирования раны на любом ее участке с последующей адаптацией краев раны. Возможность раздельного удаления нити шва на изолированных участках раневого канала путем применения шва по предложенному изобретению.

Задачу реализуют следующим образом. В ходе наложения внутрикожного шва на рану 1 (фиг.1) через определенные промежутки (3-9 см) производится выкол иглы с нитью 2 (фиг.1) с завязыванием при помощи иглодержателя 3 (фиг.1) скользящей петли 4 (фиг.2) следующим образом: выходящий из кожи конец нити наматывают на иглодержатель 3 (фиг.1), делая 2-3 оборота, затем губками иглодержателя 3 (фиг.2) захватывают нить 2 (фиг.2) на выходе из кожи и протягивают захваченную часть нити 2 (фиг.2) через петли намотанные на иглодержатель 3 (фиг.2), затягивая нить 2 (фиг.2) до образования скользящей петли 4 (фиг.3) на поверхности кожи. При растягивании петли 4 (фиг.3) происходит укорочение внутрикожной части нити 2 (фиг.3) между петлями 4 (фиг.3) и, как следствие, сближение краев раны 1 (фиг.3) на ограниченном участке. При уменьшении диаметра петли 4 (фиг.3) увеличивается внутрикожная часть нити 2 (фиг.3) между двумя смежными петлями 4 (фиг.3), сила сближения краев раны ослабевает, что дает возможность разведения краев раны 1 (фиг.3) на строго определенном промежутке (фиг.3). После эвакуации экссудата и (или) дренирования края раны 1 (фиг.3) вновь сводятся за счет расширения петли 4 (фиг.3). При необходимости участок нити 2 (фиг.3) между двумя смежными петлями 4 (фиг.3) может быть срезан и удален с сохранением жесткой фиксации краев раны 1 (фиг.3) на других участках. По заживлении раны 1 (фиг.3) каждый из участков внутрикожной нити 2 (фиг.3) удаляется раздельно за счет подрезания одного из концов нити 2 (фиг.3) у накожной петли 4 (фиг.3).

Преимущества предложенной методики наложения шва:

Возможность удаления участка шва;

Возможность разрезания нити на одном участке, что не приводит к несостоятельности комплекса нить - рана;

Заживление раны первичным натяжением;

Предотвращение обрыва нити на ранах сложной конфигурации;

Снижение времени оперативного вмешательства так как не тратится время на наложение нескольких швов на раны сложной конфигурации;

Пример 1. Евгения Б., 15 лет, история болезни №3412, операция №306 от 29.07.99 г., корригирующая, деротационно-варизирующая остеотомия правого бедра по поводу асептического некроза головки бедра. Ушивание раны выполнено послойно, отдельными капроновыми швами, закрытие кожной раны проведено по предложенной нами методике. На 4 сутки после операции отмечено появление локальной болезненности, отека, гиперемии в средней трети послеоперационного рубца. Шов расслаблен, края раны разведены, эвакуировано до 2,0 мл серозно-гемморагической жидкости, рана дренирована. Через 2 суток, по купировании воспаления, дренаж удален, шов подтянут, края раны сопоставлены. Удаление внутрикожных частей шва между накожными участками фиксации проведено на 12 сутки. Ребенок осмотрен через 8 месяцев, рубец бледно-розового цвета, без признаков гипертрофии, не возвышается над поверхностью кожи, накожных изменений в окружности рубца нет. При гистоморфологическом исследовании: выявляется очаговый гиперкератоз с нормальным и слегка утолщенным зернистым слоем, представленным 2-4 рядами клеток. Ширина рубца 3,03 мм, глубина 1,6 мм. Количество рядов эпителиальных клеток 6,35±0,2. В верхних отделах дермы волосяные фолликулы, сальные и потовые железы без особенностей. Среднее количество волосяных фолликул и потовых желез равнялось соответственно 1,7 и 1,8. Количество капилляров в строме составляло 8,76 в поле зрения.

Пример 2. Ирина А., 8 месяцев, история болезни №3808, опер. №313, 07.08.99 г., открытое вправление вывиха левого бедра, корригирующая остеотомия, металлоостеосинтез. Ушивание раны проведено по предложенной нами методике. На 2 сутки после операции отмечено нарастание отека, появление флюктуации в проекции операционного разреза. Шов расслаблен, края раны разведены, эвакуировано до 12,0 мл геморрагической жидкости, дренирование раны. Через сутки, с учетом отсутствия кровотечения, дренаж удален, шов подтянут до плотного сведения краев раны. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Удаление внутрикожных частей шва между накожными участками фиксации проведено на 14 сутки. Ребенок осмотрен через 6 месяцев, рубец без признаков гипертрофии на всем протяжении, в том числе и по месту разведения раны, плоский, парорубцовых изменений кожи нет. При гистоморфологическом исследовании: выявляется очаговый гиперкератоз с нормальным и слегка утолщенным зернистым слоем, представленным 2-5 рядами клеток. Ширина рубца 3,1 мм, глубина 1,5 мм. Количество рядов эпителиальных клеток 6,7±0,2. В верхних отделах дермы волосяные фолликулы, сальные и потовые железы без особенностей. Среднее количество волосяных фолликул и потовых желез равнялось соответственно 2,1 и 1,9. Количество капилляров в строме составляло 9,76 в поле зрения.

1. Внутрикожный шов, наложенный внутрикожно, непрерывно, отличающийся тем, что через каждые 3-9 см производят выкол иглы с нитью и завязывают ее с образованием накожно скользящей петли.

2. Шов по п.1, отличающийся тем, что скользящую петлю образуют, наматывая свободный конец нити на иглодержатель, делая 2-3 оборота вокруг него, затем губками иглодержателя захватывают нить на выходе из кожи, протягивают захваченную нить через петли на иглодержателе и затягивают до образования скользящей петли на коже.

Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали тка­ни. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.

Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а так­же подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.

Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части

Рис 10. Простой узловой шов

раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).

Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла прово­дится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симмет­рично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхнос­ти кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоя­нии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выво-

Рис 11. Вертикальный шов Донати

дится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы рассто­яние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появ­ления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.

Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, не­сколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно со­прикасаются.

«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обес­печивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, произво­дят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не до­ходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий сте­жок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким спосо­бом

Рис 12 «Косметический» шов

швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспе­чивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается рас­хождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, пока­зывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.

Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола Рис 13. Внутрикожный шов